Qué se valora antes de formular
El punto de partida es qué consta hoy sobre la respuesta inmunitaria: infecciones ya ocurridas, con fecha y localización, y fiebre registrada con hora y método de medida. No basta la impresión de que alguien «se enferma mucho».
La lista asistencial imprime el 0703 Estado infeccioso: fiebre, dolor o hipersensibilidad, flebitis por catéter venoso periférico y colonización en el cultivo de punta. Con un acceso en uso, el estado del punto de inserción decide si el dispositivo continúa.
La tabla combina datos publicados con preguntas didácticas; coteja la formulación con la ficha de la edición utilizada.
| Qué valorar | Qué registrar | Cómo cambia el plan |
|---|---|---|
| Infecciones presentes y su curso | Preguntar cuántas infecciones ha tenido, en qué localización, cómo se trataron y si cedieron, y el periodo que cubren. No agruparlas como «frecuentes». | Un recuento con fechas y localizaciones es comparable; la impresión de que «se enferma mucho» no sostiene el problema. NOC 0703: estado infeccioso |
| Fiebre y método de medida | Registrar valor, hora y termómetro; preguntar por escalofríos, sudoración y malestar, y anotar cada toma por separado. | El 0703 incluye 070307 fiebre: una cifra sin hora ni método no permite comparar dos tomas. NOC 0703: indicador de fiebre |
| Punto de inserción y trayecto del acceso | Observar rojez, tumefacción, sensibilidad y calor en el punto y el trayecto, con técnica aséptica, y comprobar fecha de inserción, apósito y supuración. | El 0703 incluye 070328 flebitis por catéter venoso periférico y 070329 colonización en el cultivo de punta; el punto decide si el dispositivo continúa. NIC 2440: infección local o sistémica |
| Piel, mucosas y heridas | Revisar heridas, encías, mucosa oral y zona perianal: extensión, exudado y bordes que no aproximan. Anotar color y temperatura de la piel. | El 1101 sigue 110113 piel intacta y 110110 ausencia de lesión tisular. Una lesión que no cierra aporta un dato, pero no explica por sí sola la respuesta inmunitaria. NOC 1101: integridad tisular |
| Datos del equipo y tratamiento en curso | Anotar el dato tal como lo comunica el equipo —recuento de leucocitos, inmunosupresores o corticoides, procedimientos recientes— sin interpretarlo. | El 6550,04 indica seguir las precauciones de una neutropenia si es el caso; deducir la causa no corresponde a esta valoración. NIC 6550,04: precauciones de neutropenia |
| Lo que la persona y la familia saben y hacen | Preguntar qué sabe de su situación, qué medidas mantiene en casa —lavado de manos, cuidado del acceso, alimentación—, quién le ayuda y qué le preocupa. | El 1842 mide el conocimiento sobre el control de la infección; sin este dato la enseñanza no puede comprobarse. NOC 1842: conocimiento del control |
Cómo ordenar los datos sin decidir la causa
- Lo que ya consta
- Infecciones con fecha y localización, fiebre con hora y valor, estado del punto de acceso, heridas y mucosas descritas. Cada dato se anota con su contexto y se conserva para la revisión.
- Lo que comunica el equipo responsable
- Recuentos, tratamiento inmunosupresor en curso, procedimientos recientes. Se registra tal como llega y no se interpreta por cuenta propia. El 6550,04 indica seguir las precauciones de una neutropenia si es el caso; esa indicación procede del equipo.
- Lo que exige otra valoración
- El foco de la fiebre, la continuidad del acceso venoso y la necesidad de un cultivo. Pueden coexistir con la protección ineficaz, pero no se resuelven desde la observación de enfermería; cada uno se comunica por la vía prevista.
La guía del diagnóstico enfermero ayuda a separar datos, inferencias y huecos: lo que sostiene el juicio es un patrón registrado —cuántas infecciones, en qué periodo, en qué localización y cómo respondieron—, no una impresión aislada.
La fiebre se anota en cada toma con su valor y su hora, y el punto de acceso se describe con las mismas palabras cada turno. Retirar el dispositivo corresponde a quien lo prescribe; la valoración se cierra anotando qué dato sostiene la impresión y cuál falta.
Cómo formular el problema presente
En un ejercicio académico se parte de la etiqueta y se añaden solo datos registrados. El conector varía según el curso; cada manifestación debe poder comprobarse en el registro. Valoración y diagnóstico.
EJEMPLO EDUCATIVO · FORMULACIÓN Y CASO RODRIGO
Protección ineficaz (00361) manifestado por fiebre registrada en dos tomas, enrojecimiento y dolor a la palpación en el punto de inserción del catéter e infecciones respiratorias repetidas en los últimos meses. En relación con un acceso venoso periférico en uso.
Protección ineficaz (00361) manifestado por referir dos infecciones respiratorias tratadas en tres meses, fiebre de 38,2 °C medida en dos tomas del mismo día y enrojecimiento doloroso en el punto de inserción del catéter, en relación con el acceso venoso periférico en uso.
Sostén: Rodrigo refiere dos infecciones respiratorias tratadas en tres meses, tiene fiebre de 38,2 °C medida en dos tomas y presenta el punto de inserción enrojecido y doloroso. Qué no está justificado: atribuir la fiebre al catéter, retirarlo sin valoración o deducir la causa del deterioro inmunitario desde la observación de enfermería.
Si se utiliza r/c: se coteja el nombre exacto del factor en la edición del curso. El acceso venoso periférico describe el contexto de Rodrigo. No se copia a otra persona sin ese antecedente.
En el registro asistencial, la etiqueta se sostiene con la valoración. La fórmula docente se compara en la guía del formato PES. El nombre español que conserva esta guía convive con el título de la 13.ª edición: se formula el problema presente, no la etiqueta antigua.
NOC y NIC: infección, riesgo y control
Primero se decide qué cambio puede observarse y después el cuidado que puede favorecerlo. Una infección que evoluciona, un riesgo que la persona reconoce y una piel íntegra no son lo mismo: cada objetivo exige un registro distinto.
Los resultados y las intervenciones de esta sección proceden de documentos asistenciales públicos: el listado de indicadores del hospital imprime 0703 y 1902; el documento de planes estandarizados imprime 1842; las páginas del 1101 y del 3590 tienen sus propios enlaces. Ninguna combinación es obligatoria.
Los criterios, las metas y los ejemplos son didácticos: no reproducen escalas completas ni atribuyen una puntuación NOC.
Qué resultado NOC considerar
| Candidato | Cuándo considerarlo | Evaluación y límite |
|---|---|---|
| NOC · 0703Estado infecciosoReferencia del código | Cuando se sigue si hay infección y cómo evoluciona, con datos comparables entre tomas. Dato necesario: La lista imprime 070307 fiebre, 070308 dolor/hipersensibilidad, 070328 flebitis por catéter venoso periférico, 070329 colonización en el cultivo de punta de catéter venoso periférico, 070330 hematuria y 070331 infección del tracto urinario > 100000 leucocitos. | Elegir uno o dos indicadores y mantenerlos en cada revisión: en Rodrigo, 070307 fiebre con hora y valor, y 070328 si el catéter es el foco. Límite: Los indicadores no se suman como puntuación. El 070329 depende de un cultivo, dato del laboratorio y no observación de enfermería. |
| NOC · 1902Control del riesgoReferencia del código | Cuando se observa lo que la persona reconoce y supervisa para reducir su exposición. Dato necesario: El listado imprime 190201 reconoce el riesgo, 190202 supervisa los factores medioambientales y 190203 supervisa los factores de la conducta personal. | Pedir que exprese qué riesgo reconoce y qué medida mantiene; se registra lo que dice y hace con la misma pregunta. Límite: Reconocer un riesgo no demuestra que la respuesta inmunitaria haya mejorado ni que la infección haya cedido; se registran por separado. |
| NOC · 1842Conocimiento: control de la infecciónReferencia del código | Cuando la meta es que la persona y su familia entiendan cómo se transmite y qué prácticas lo reducen. Dato necesario: El listado imprime 184201 modo de transmisión, 184202 factores que contribuyen a la transmisión y 184203 prácticas que contribuyen a la transmisión. | Comprobar el conocimiento antes y después de la enseñanza con la misma pregunta abierta: no basta explicar, se registra qué repite la persona. Límite: Saber qué hacer no equivale a hacerlo ni sustituye las precauciones del centro; el resultado mide conocimiento, no conducta. |
| NOC · 1101Integridad tisular: piel y membranas mucosasReferencia del código | Cuando hay un acceso venoso, una herida o mucosas que seguir con descripciones comparables. Dato necesario: La lista imprime 110102 sensibilidad ERE, 110103 elasticidad ERE, 110104 hidratación ERE, 110106 transpiración ERE, 110107 coloración ERE y 110113 piel intacta. El otro documento imprime además 110110 ausencia de lesión tisular y 110113 piel intacta. | Describir la zona antes de valorarla y conservar la misma descripción en cada turno; un cambio de color o temperatura solo se interpreta frente a la observación anterior. Límite: Una piel intacta no descarta infección en otro lugar, y una lesión no demuestra por sí sola el deterioro de la respuesta inmunitaria; se registran por separado. |
Qué intervención NIC concretar
| Candidata | Para qué y cómo concretarla | Qué evitar |
|---|---|---|
| NIC · 6650VigilanciaReferencia del código | Cuando se sigue el patrón de infecciones y los datos comparables. Actividades impresas:
| Vigilar no interpreta: la comparación exige la misma frecuencia y forma de recoger el dato. Si aparecen signos locales, el foco se valora aparte. |
| NIC · 6540Control de infeccionesReferencia del código | Cuando la persona y la familia necesitan prácticas concretas y reconocer cuándo avisar, no solo una explicación. La definición impresa es «Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos». Actividades numeradas:
| Enseñar no es comprobar: la actividad que mide el resultado es volver a preguntar qué entendió la persona, y eso no consta siempre en el listado. |
| NIC · 6550Protección contra las infeccionesReferencia del código | Cuando hay una persona vulnerable y se busca detectar la infección precozmente. La definición impresa es «Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo». Actividades numeradas:
| La segunda actividad se aplica según el protocolo del centro. La lista imprime solo dos actividades; para el resto, consulta la edición del centro. |
| NIC · 2440Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)Referencia del código | Cuando la persona lleva un acceso venoso y hay que conservarlo seguro mientras siga indicado. La definición impresa es el manejo del acceso venoso prolongado. Actividades numeradas:
| No retirar ni recolocar el dispositivo por cuenta propia ni usar las actividades sobre fibrinoliticos o heparinización fuera del protocolo: eso corresponde a quien prescribe. |
| NIC · 3590Vigilancia de la pielReferencia del código | Cuando se sigue el estado de piel y mucosas con observación sistemática en cada turno. Actividades impresas:
| Observar de forma sistemática no sustituye la valoración del foco de la fiebre ni el cultivo: la piel puede estar intacta y haber infección en otro punto. |
Otras intervenciones del mismo documento: La intervención 6550 Protección contra las infecciones figura arriba entre las candidatas, pero no se selecciona en este plan: sus dos actividades numeradas repiten lo que ya aporta 6540. Que el documento imprima un código no obliga a seleccionarlo.
Las metas se redactan con datos observables. «Mejor defensa» no es evaluable; sí lo son que la temperatura descienda respecto a los 38,2 °C iniciales, que no se extienda el enrojecimiento o que la persona explique qué signos vigilará. Registrar hora y valor permite medir la respuesta; no equivale a alcanzarla. La guía de NANDA, NIC y NOC explica esta relación.
Cuidados de enfermería y evaluación
El cuidado busca un dato registrado y comparable, no una cifra alta de medidas. Cada acción lleva su pregunta de evaluación, y la persona y su familia pueden aceptarla, preguntar o rechazarla.
| Situación | Actividad de enfermería | Qué comprobar |
|---|---|---|
| Todavía no está claro si hay una infección presente o solo un riesgo | Reunir lo que ya consta: fiebre con hora y método, estado del punto, heridas y mucosas, infecciones previas con fecha. Separar lo observado de lo comunicado por el equipo, sin completar con suposiciones. NOC 0703: qué datos sostienen el juicio | Debe quedar registrado qué dato sostiene la impresión y cuál falta; el foco de la fiebre no se cierra con la observación. |
| La persona lleva un catéter venoso periférico en uso | Mantener técnica aséptica al manipular el catéter, cambiar sistemas, apósitos y tapones según protocolo, mantener el apósito oclusivo y observar signos de oclusión o infección local o sistémica. NIC 2440: cambio y observación | Registrar la fecha de inserción, el estado del punto y cada cambio de apósito. Comunicar cualquier cambio; la retirada no se decide por cuenta propia. |
| Hay un tratamiento inmunosupresor o un recuento bajo comunicado | Seguir las precauciones de una neutropenia si es el caso, según el protocolo del centro; observar signos de infección sistémica y localizada, evitar exposiciones innecesarias y ajustar la vigilancia a lo indicado por el equipo. NIC 6550: detección precoz | Comprobar que las precauciones acordadas se aplican y quedan registradas; cada una procede del equipo, no de la impresión del turno. |
| La piel o las mucosas muestran un cambio | Observar enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en piel y mucosas; vigilar color, temperatura, y las zonas de presión y fricción; y usar una herramienta de evaluación si hay riesgo de pérdida de integridad. NIC 3590: vigilancia de la piel | Comparar con la observación anterior, describir zona y extensión y registrar el cambio; una anotación sin descripción no permite saber si avanzó. |
| La persona y la familia necesitan reconocer los signos de infección | Instruir sobre el lavado de manos, enseñar a reconocer los signos de infección y cuándo informar, y fomentar una ingesta nutricional adecuada. NIC 6540: enseñar a evitar infecciones | Pedir que explique qué va a vigilar y a quién avisará, y anotar qué queda pendiente de repasar en la visita siguiente. |
| Aparecen fiebre, escalofríos, malestar o un cambio en el punto del acceso | Registrar el hallazgo con hora y valor y describir el punto con las mismas palabras que en la observación anterior. Observar los signos de infección sistémica y localizada y comunicar según protocolo, sin retirar el dispositivo. NIC 6550: infección sistémica y localizada | Comprobar que la comunicación, la respuesta y el responsable quedan anotados, y entregar el hallazgo al equipo que valora de nuevo. |
Se registra quién realizó la observación, cuándo y con qué descripción; si el punto de acceso cambia, se anota con las mismas palabras. El traspaso incluye la fecha de inserción, el estado del punto y lo que sigue abierto.
Plan de cuidados resuelto: caso Rodrigo
El caso recorre valoración, diagnóstico, planificación, actividad y evaluación; la meta parte de los datos que ya constan en el registro de Rodrigo.
CASO DE ESTUDIO
Rodrigo y el acceso venoso en uso
Rodrigo, 61 años, refiere dos infecciones respiratorias tratadas en tres meses. Hoy tiene 38,2 °C medidos en dos tomas del mismo día. El punto de inserción del catéter venoso periférico está enrojecido y doloroso a la palpación.
La mucosa oral y la piel están íntegras, sin heridas abiertas. Su hermana le ayuda en casa y pregunta qué debe vigilar; el equipo ha comunicado que el acceso sigue indicado por ahora.
Falta comprobar: si el enrojecimiento avanza o se mantiene, y si la fiebre responde al tratamiento indicado.
Resumen del plan de cuidados de Rodrigo
| Diagnóstico | NOC y meta | NIC y actividades | Evaluación |
|---|---|---|---|
| Juicio y diagnóstico Protección ineficaz (00361) manifestado por referir dos infecciones respiratorias tratadas en tres meses, fiebre de 38,2 °C medida en dos tomas del mismo día y enrojecimiento doloroso en el punto de inserción del catéter, en relación con el acceso venoso periférico en uso. | 0703 · Estado infeccioso. Antes de ocho horas, la temperatura será inferior a los 38,2 °C iniciales y el enrojecimiento no se extenderá. Se medirá la temperatura con el mismo método y se comparará el mismo punto de acceso. 1842. Al alta del turno, la hermana de Rodrigo explicará qué signos vigilará y a quién avisará. | 2440. Mantener técnica aséptica, comprobar apósito y observar signos de infección local o sistémica. 6540. Instruir sobre el lavado de manos y enseñar a reconocer los signos de infección. 3590. Vigilar el color y la temperatura de la piel en el punto. | Parcial: la hermana explica los signos que debe vigilar, pero ese logro de conocimiento no demuestra mejoría del estado infeccioso. El punto ya puede compararse; quedan pendientes la tendencia de temperatura y la extensión del enrojecimiento. |
Las dos metas se comprueban por separado: el estado infeccioso se sigue con la tendencia de temperatura y el punto de acceso; el conocimiento familiar, con lo que la hermana explica. La continuidad del dispositivo la decide el equipo responsable.
En la revisión se vuelve a observar el mismo punto y se compara la fiebre con la toma anterior. Se pide valoración para lo que sigue abierto, sin añadir precauciones ni retirar el acceso por cuenta propia, y se comunica cualquier cambio en la piel o el estado general.
Pasar el patrón de infecciones a un registro comparable
Resultado: NOC 0703 · Intervención: NIC 6650 · Vigilancia.
- Resultado y plazo
- Antes de ocho horas, la temperatura descenderá respecto a los 38,2 °C iniciales, como objetivo individual del caso. En la primera conversación se completa la medición basal y el historial de infecciones para poder evaluar el cambio; completar ese historial es una actividad, no un resultado NOC.
- Actividad de enfermería
- Preguntar por las infecciones del último año y anotar cuántas, en qué meses y en qué localización, sin agruparlas como «frecuentes». Registrar cada toma de fiebre con hora y método de medida, y preguntar por la percepción del estado de salud y los signos recientes.
- Por qué
- Un recuento con fechas permite comparar la evolución y sostiene el juicio con datos; la impresión aislada no se puede reevaluar. Vigilancia: recogida de datos.
- Evaluación del caso
- Quedan registradas dos infecciones respiratorias tratadas en tres meses y dos tomas de fiebre de 38,2 °C. Rodrigo explica que no llevaba recuento. La valoración inicial queda documentada, pero la meta de temperatura todavía no se ha alcanzado; se sigue su tendencia y se describen el acceso y los conocimientos de la familia.
Describir el punto de acceso y enseñar a vigilarlo
Resultados: NOC 0703 y 1842 · Intervenciones: NIC 2440, 6540 y 3590.
- Resultado y plazo
- Antes de ocho horas, el enrojecimiento no se extenderá ni aparecerá supuración; la hermana de Rodrigo explicará qué signos vigilará y a quién avisará. La descripción comparable y el control del apósito son medidas de vigilancia, no la meta del estado infeccioso.
- Actividad de enfermería
- Observar rojez, tumefacción, sensibilidad, calor y supuración en el punto y el trayecto, con técnica aséptica y sin retirar el dispositivo. Comprobar el apósito oclusivo y su fecha de cambio, y vigilar color y temperatura de la piel. Instruir sobre el lavado de manos y enseñar a reconocer los signos de infección y cuándo informar. Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
- Por qué
- La descripción con las mismas palabras permite saber si el punto cambió, y la enseñanza solo se evalúa si se comprueba qué quedó claro. La técnica aséptica y el apósito protegen el acceso mientras siga indicado. Mantenimiento del acceso venoso.
- Evaluación del caso
- El punto queda descrito como enrojecido y doloroso en el mismo tramo del trayecto, sin supuración, y el apósito oclusivo está intacto. La hermana repite que vigilará el enrojecimiento, la hinchazón y la fiebre, y avisará al equipo. El enrojecimiento no ha avanzado; queda abierto si la fiebre responde al tratamiento indicado.
Reevaluar fiebre y punto con el mismo registro
Resultado: NOC 0703 · Continuidad del plan.
- Resultado y plazo
- En la revisión del siguiente turno, la temperatura seguirá una tendencia descendente respecto a los 38,2 °C iniciales y el enrojecimiento no avanzará. Se compararán temperatura y punto con los mismos criterios; una medición comparable no demuestra por sí sola mejoría.
- Actividad de enfermería
- Registrar cada toma de fiebre y describir el punto con la misma frase que en el turno anterior, y comprobar el cambio de apósito. Anotar y comunicar cualquier cambio en la piel, el estado general o el nivel de conciencia, sin retirar el dispositivo por cuenta propia.
- Por qué
- La evaluación conserva el dato y evita confundir medidas aplicadas con infección resuelta: una mejoría parcial puede convivir con un punto que sigue enrojecido y exige continuar la vigilancia, no cerrar el plan.
- Evaluación del caso
- La fiebre desciende en la segunda toma y el punto se mantiene sin cambios. Hay mejoría térmica referida y el punto no empeora; la meta sigue parcial porque falta documentar el nuevo valor y confirmar que la respuesta se mantiene. Se mantiene el apósito según protocolo y se comunica el resultado a quien prescribe, sin añadir precauciones que el equipo no haya indicado.
Cambios que requieren otra valoración
Los escalofríos con temblor, la fiebre alta sostenida, la supuración en el punto de acceso, la confusión nueva, la hipotensión y la dificultad para respirar cambian la prioridad. Se registran con hora y se comunican.
Cualquiera de estos hallazgos necesita una valoración propia. Se sigue el procedimiento previsto por el centro y se permanece con la persona mientras se activa. La protección ineficaz no explica por sí sola ninguno de ellos; la lista sirve para no dejarlos pasar. Sistema inmunitario: punto de partida de lectura.
Para llevarlo a un trabajo completo, consulta cómo organizar un plan de cuidados y la plantilla del plan de cuidados.
Otro caso: vulnerabilidad comunicada sin datos presentes
En Rodrigo hay una fiebre con hora y un acceso venoso descrito; en Vera solo consta un factor de vulnerabilidad conocido y ninguna manifestación presente. Un recuento bajo describe una probabilidad, no una infección en curso. Registrar la vulnerabilidad sigue teniendo valor, aunque no se abran las metas de Rodrigo.
CASO DE ESTUDIO · CONTRASTE
Vera tiene un recuento bajo y ninguna manifestación actual
Vera, 47 años, sigue un tratamiento inmunosupresor para una enfermedad autoinmune. El equipo ha comunicado un recuento de leucocitos bajo y le ha indicado las precauciones correspondientes. En la valoración de hoy no tiene fiebre, no ha tenido infecciones en el último año, no lleva ningún acceso venoso y la piel y las mucosas están íntegras.
- Qué se selecciona
- No se formula el problema presente. No hay infección, ni fiebre, ni lesión que sostengan una manifestación actual. La situación apunta a un juicio de riesgo, cuya entrada debe cotejarse con la edición que utilice el curso.
- Qué puede registrarse
- El recuento comunicado, el tratamiento en curso y las precauciones indicadas. También que no hay fiebre, que no constan infecciones en el último año y que piel y mucosas están íntegras en la exploración de hoy.
- Qué no se propone
- No se asigna el 0703 con indicadores de infección ni se abre una meta de piel intacta como si hubiera un cambio que seguir. Tampoco se anticipan precauciones que el equipo no haya indicado.
- Cuándo volver a valorar
- Si aparece fiebre, una infección nueva, un acceso venoso, una herida que no cierra o un cambio en la piel o las mucosas, la valoración se repite y el problema presente puede pasar a sostener el juicio.
Regla transferible: un factor de vulnerabilidad comunicado no demuestra protección ineficaz. La valoración parte de las manifestaciones presentes y de lo que consta hoy, no de lo que podría ocurrir.
Diferencias que cambian la elección
- 00361 y el código histórico 00043
- La lista 2024–2026 imprime 00361 «Impaired immune response» en el dominio 11 y la clase 1. Los anexos de 2025 sitúan 00043 «Protección ineficaz» entre los códigos reasignados a esa entrada. No es una retirada sin continuidad: es un cambio de nombre y de código para el mismo problema presente. Una lista de curso que aún imprima 00043 debe cotejarse con la edición que utilice.
- Problema presente y riesgo
- Aquí hay datos actuales: Rodrigo refiere infecciones con fecha, tiene fiebre medida y un punto de acceso con signos locales. Un diagnóstico de riesgo se apoya en la vulnerabilidad, no en manifestaciones presentes. El criterio es si la infección o el deterioro ya pueden observarse. Sin manifestaciones actuales, la etiqueta no se traslada.
- Protección ineficaz y fiebre como síntoma
- La fiebre es un dato, no el diagnóstico. Se registra con hora, valor y método de medida y se compara entre tomas. La protección ineficaz agrupa ese dato con el patrón de infecciones, el punto de acceso y el estado de piel y mucosas. Tratar la fiebre sin registrar el resto deja el juicio sin sostén.
- Protección ineficaz y deterioro de la integridad tisular
- El deterioro de la integridad tisular parte de una lesión observable en la piel o las mucosas. Aquí el foco es la respuesta inmunitaria, y la piel se observa como uno de sus datos. Rodrigo tiene piel y mucosas íntegras, y eso no descarta el juicio. Se documentan por separado.
- Infección localizada y respuesta inmunitaria
- Una infección localizada y en tratamiento puede existir sin que se formule la protección ineficaz. Lo que sostiene el juicio es el patrón registrado, no un episodio aislado. El dato separador es si hay infecciones repetidas con fecha, un punto que no responde o un recuento comunicado por el equipo.
Comprueba si el registro sostiene el juicio
¿Qué registro sostiene mejor el juicio en el caso de Rodrigo?
- Anotar que «tiene defensas bajas» y que el catéter «parece infectado».
- Registrar la fiebre con hora y valor en cada toma, la fecha de las infecciones previas y la descripción del punto de acceso con las mismas palabras.
- Retirar el catéter para comprobar si la fiebre baja.
Ver respuesta razonada
B. La opción B deja datos comparables y sostiene el juicio con lo que consta. La A registra una impresión que no se puede reevaluar. La C decide sobre el dispositivo sin valoración de quien lo prescribe. NIC 2440: observación del acceso venoso.
Preguntas frecuentes sobre protección ineficaz
¿«Protección ineficaz» sigue existiendo como diagnóstico?
El nombre se conserva en esta guía porque es el que utilizan muchos cursos, pero el código que lo sostiene ha cambiado. La lista 2024–2026 imprime 00361 «Impaired immune response» y los anexos de 2025 reasignan a esa entrada el código 00043 «Protección ineficaz». Es una reasignación, no una retirada sin continuidad: el problema presente que se estudia hoy es el deterioro de la respuesta inmunitaria Ver la reasignación en los anexos.
¿Basta con que la persona tenga infecciones frecuentes?
No por sí solo, porque «frecuente» necesita un registro: cuántas, en qué periodo, en qué localización y cómo respondieron al tratamiento. Se añaden los datos que constan hoy —fiebre con hora y método de medida, estado del punto de acceso, heridas y mucosas— y lo que el equipo ha comunicado. Sin datos actuales el juicio se desplaza al terreno del riesgo, que es otro tipo de diagnóstico Ver qué datos se separan.
¿Puedo usar el mismo NOC y las mismas NIC en cualquier caso?
Depende de lo que observes. Si el seguimiento se centra en si hay infección y cómo evoluciona, el 0703 aporta indicadores como fiebre, dolor o hipersensibilidad y flebitis por catéter venoso periférico. Si se sigue lo que la persona hace para reducir el riesgo, el 1902 y el 1842 se ajustan mejor. Los códigos 0703, 1902, 1842 y 1101 no son una combinación obligatoria ni se añaden por figurar en la tabla Ver criterios y límites de selección.
¿Esta página indica retirar el catéter o suspender el tratamiento?
No. Aquí no se decide la retirada de un dispositivo, ni el inicio o el ajuste de un tratamiento. Las actividades impresas que se citan proponen mantener la técnica aséptica, cambiar apósitos y sistemas según el protocolo del centro, observar el punto y enseñar a la persona y a la familia a reconocer los signos de infección. La indicación de retirar o continuar corresponde a quien la prescribe Ver las actividades y sus límites.
¿Qué hago si aparece fiebre o el punto del catéter empeora?
Registrar el hallazgo con la hora y el valor, describir el punto con las mismas palabras que en la observación anterior y comunicarlo de inmediato según el protocolo del centro. La ficha impresa incluye «rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar» entre los signos que deben observarse, y precauciones propias de una neutropenia cuando la situación lo requiera. No se retira el acceso por cuenta propia ni se atribuye la fiebre al catéter sin valoración Ver cuándo se reevalúa.
Fuentes y alcance
La referencia editorial sustenta la identidad actual del código y la reasignación de 00043. Los listados asistenciales citados sustentan los datos, los resultados, las intervenciones y sus actividades. Nursenda elabora las preguntas, los supuestos y las metas con finalidad didáctica. Ninguna combinación de códigos es obligatoria por aparecer en un documento, y nada de esto sustituye la valoración individual ni el protocolo del centro.
- Thieme · NANDA-I 2024–2026: referencias
Página impresa 462 (464 del PDF): «Impaired immune response», código 00361, dominio 11 y clase 1. No contiene aquí la ficha diagnóstica completa.
- BV-SSPA · NNNConsult 2025 · reasignación 00043 → 00361
Anexos NNNConsult 2025, listado de reasignaciones, página 7: reasigna 00043 «Protección ineficaz» a 00361 «Deterioro de la respuesta inmunitaria». Se cita la correspondencia entre las dos ediciones; el código anterior y el actual se distinguen y no se presentan como si fueran el mismo número.
- Planes de cuidados estandarizados de enfermería · NOC 1842
Página impresa 99 (101 del PDF). Imprime 1842 «Conocimiento: control de la infección» con 184201 modo de transmisión, 184202 factores que contribuyen a la transmisión y 184203 prácticas que contribuyen a la transmisión. El documento no contiene la ficha del diagnóstico; se cita por los códigos y los indicadores que muestra.
- Hospital Universitario Reina Sofía (SAS) · indicadores de 0703 y 1902
Página impresa 7 (8 del PDF). Imprime 0703 «Estado infeccioso» con 070307 fiebre, 070308 dolor/hipersensibilidad, 070328 flebitis por catéter venoso periférico, 070329 colonización en el cultivo de punta de catéter venoso periférico, 070330 hematuria y 070331 infección del tracto urinario > 100000 leucocitos. También imprime 1902 «Control del riesgo» con 190201 reconoce el riesgo, 190202 supervisa los factores de riesgo medioambientales y 190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
- Hospital Universitario Reina Sofía (SAS) · 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Página impresa 8 (9 del PDF). Imprime 1101 «Integridad tisular: piel y membranas mucosas» con 110102 sensibilidad ERE, 110103 elasticidad ERE, 110104 hidratación ERE, 110106 transpiración ERE, 110107 coloración ERE y 110113 piel intacta. ERE significa «en el rango esperado» en la propia lista.
- Planes de cuidados estandarizados · NIC 3590 Vigilancia de la piel
Página impresa 37 (39 del PDF). En la misma página imprime 1101 «Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas» con 110110 ausencia de lesión tisular y 110113 piel intacta. También imprime las actividades de 3590 «Vigilancia de la piel» sobre enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje, color y temperatura cutáneos, zonas de decoloración o magulladuras, y zonas de presión y fricción.
- Hospital Universitario Reina Sofía (SAS) · NIC 6540 Control de infecciones
Página impresa 45 (48 del PDF). Define 6540 «Control de infecciones» como «minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos». Numera 6540,09 instruir sobre las técnicas correctas de lavado de manos, 6540,28 fomentar una ingesta nutricional adecuada, 6540,34 instruir sobre los signos y síntomas de infección y cuándo informar al cuidador, y 6540,35 enseñar a evitar infecciones.
- Planes de cuidados estandarizados · NIC 6550 Protección contra las infecciones
Página impresa 100 (102 del PDF). Enumera actividades no numeradas de 6550: observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada, observar el grado de vulnerabilidad a las infecciones. Además, proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas, inspeccionar las zonas de enrojecimiento o calor extremo o drenaje en piel y mucosas, y fomentar un aumento de movilidad y los ejercicios si procede.
- Hospital Universitario Reina Sofía (SAS) · NIC 6550, actividades numeradas
Página impresa 108 (111 del PDF). Define 6550 «Protección contra las infecciones» como «prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo» y numera 6550,01 observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada y 6550,04 seguir las precauciones propias de una neutropenia si es el caso. La página no desarrolla más actividades.
- Planes de cuidados estandarizados · NIC 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
Página impresa 101 (103 del PDF). Enumera actividades no numeradas de 2440: mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter, cambiar los sistemas, apósitos y tapones según el protocolo del centro, y observar los signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.
- Hospital Universitario Reina Sofía (SAS) · NIC 2440, actividades numeradas
Página impresa 46 (49 del PDF). Define 2440 «Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)» como el manejo del paciente con acceso venoso prolongado. Numera 2440,07, 2440,08, 2440,09, 2440,14, 2440,15 y 2440,16 —cuyas actividades se detallan en la tabla de intervenciones de esta página—. Además, 2440,10 utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéteres ocluidos si procede y según las normas del centro, y 2440,17 heparinizar la vía según el protocolo del centro.
- Planes de cuidados estandarizados · NIC 6650 Vigilancia
Página impresa 76 (78 del PDF). Enumera actividades de 6650 «Vigilancia»: determinar los riesgos de salud y preguntar por la percepción del estado de salud y por los signos o problemas recientes. Además, establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, observar la capacidad de autocuidado, comprobar el nivel de comodidad y comparar el estado actual con el previo para detectar mejoría o deterioro.
- MedlinePlus · Sistema inmunitario
Página temática que reúne enlaces sobre el sistema inmunitario y sus enfermedades. En la fecha de consulta no describe aquí la función inmunitaria, ni los signos de alarma, ni criterios de consulta; se cita como punto de partida de lectura y no como sustento de los datos de esta guía.
- NANDA International · Valoración y diagnóstico
Marco para sostener un juicio diagnóstico con datos de valoración. Aquí respalda la separación entre lo que consta hoy, lo que el equipo ha comunicado y lo que todavía falta conocer.
- Open RN · Nursing Fundamentals: Diagnosis
Capítulo de proceso enfermero sobre diagnósticos de problema, datos presentes y formulación. Se usa como referencia didáctica de conjunto, no como fuente de los códigos NOC o NIC.
- NANDA International · Definitions & Classification
Página para localizar la clasificación completa. La ficha diagnóstica no se reproduce; debe consultarse en la edición que utilice el curso o el centro.
Uso educativo: adapta los cuidados de una persona real con el profesional responsable y el protocolo de su centro. Las metas y los desenlaces de los casos ilustran el razonamiento y la evaluación.
Más sobre cómo elaboramos las guías, fuentes y licencias y cómo comunicar una corrección.
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